Questionnaire préalable

Prénom

Nom

Age

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Quelles sont vos motivations à l'arrêt ?

À l'heure actuelle, pourquoi fumez vous ? Que vous apporte la cigarette ? A quoi sert-elle selon vous ?

Quelles sont vos peurs à l'arrêt ?

Avez-vous déjà arrêté ? Si oui, comment ?

Avez-vous une pathologie ? Physique ? Psychiatrique ? Si oui, laquelle ?

Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?

Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit ?

À quelle cigarette de la journée renonceriez-vous le plus difficilement ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne ?

Fumez-vous à un rythme plus soutenu à un moment de la journée ?

Fumez-vous lorsque vous êtes malade ?

Avez vous des questions ou commentaires ?